温州市“条抓块统”打造医保基金监管共同体 化制度优势为监管效能

　　温州网讯   欺诈骗取医疗保障基金的行为造成医疗资源浪费，极大地损害了参保人的利益，严重影响了医保基金安全。但医保基金监管体系还未完善，综合监管的合力效果还未显现，监管队伍人员配备不足和能力水平等问题掣肘着医保基金监管成效。温州市通过部门联动、资源聚集、数字赋能，建成全国首个职能集成、扁平高效、信息互享的“医保基金监管共同体”（以下简称“共同体”），实施医保基金监管领域“条抓块统”，打破体制壁垒，重塑机制流程，持续提升医保基金监管效能，促进医保治理能力现代化。

　　化零为整，整合监管力量

　　温州市医疗保障局对内革新系统，重塑工作机制，驱动内生动力；对外合纵连横，突破体制壁垒，焕发改革生机；内外贯通，塑造医保基金监管共同体。

　　市级部门横向集力，实现监管震慑力。建立由市政府牵头，医疗保障局主办，卫生健康委员会、公安局、审计局、市场监督管理局、银保监会、发展改革委员会、财政局、税务局、大数据发展管理局、温州医科大学等单位协办的医保基金监管指挥部，实现职能协调、信息共享、步调一致的扁平化工作模式，形成监管震慑力。

　　医保系统纵向合力，实行市县统筹管理。统筹管理全市12个县（市、区）共70余名监管干部，建立市级飞检专员库，统一培训，定向办案，有效解决医保基金监管“小马拉大车”、人员少、联动差问题。

　　部门内部机制重塑，打造共管模块。医疗保障局整合机关基金监管处（科）室、医保中心稽核、内控、信息、财务科室，将基金预算编制、预算执行、运行监测分析、效果监管等环节有机统一,联动开展协议管理稽核、审查、行政执法、监测分析等工作,提高队伍人员使用效率，合理优化监管资源。

　　谋划研究，健全监管体系

　　温州市快速贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“《条例》”）精神，依托1个共同体（医保基金监管共同体），针对9大主体（定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保药师、参保人、参保单位、医药生产企业、医药经营企业），通过2个平台（浙江省“智慧医保”平台、温州市医保信用数字监管平台），使用5种手段（智能监控、现场检查、移送衔接、联合飞检、社会曝光），研究并制定分段时期、分类案情的套餐式处理机制，视具体情形灵活组合、套餐式使用协议违约处理、信用管理、行政处罚、行纪衔接、行刑衔接等方式，对基金进行全方位、全流程、全环节监管。

　　违约责任。定点医药机构、医保协议医师违反医保协议约定进行稽核处理，按规定采取约谈、中止、解除协议等措施。

　　失信管理。对违法违规的九大医保信用主体进行信用扣分处理，并依据《温州市医疗保障信用监管奖惩措施清单》联合发改委、人社、卫健、文旅等部门，在职称晋升、景区旅游、公共交通、金融贷款、企业上市等多领域进行综合惩戒。

　　行政处罚。《条例》施行后的一般违法问题,由医疗保障行政部门责令改正,并根据处罚裁量权规定进行罚款，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的,或者以骗取医保基金为目的,根据《条例》进行罚款。

　　行纪衔接。对符合三类行纪衔接的机构和人员,通过共同体高效运转，精简程序，规范移送形式，缩短移送时限，极速处理，形成严厉震慑。

　　行刑衔接。对符合四类行刑衔接的涉嫌犯罪的机构和人员,通过共同体的协作优势，加快案件调查、移送、立案、侦查和查处等程序，做到应移尽移，追究刑事责任，进行严厉打击，切实加强行政执法与刑事司法有效衔接。

　　2019年以来，温州市医保基金监管系列行动累计处理定点医药机构1877家，医保医师护士药师258人，参保人134名，追回违规基金18607.51万元，曝光案例183件。下一步，温州市将继续依托医保基金监管共同体，深化制度改革，将制度优势转化为治理效能，健全医保基金全方位、全流程、全环节监管体系，促进医保基金平稳高效运行。

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